Trattamento Prostata – Tumore Prostatico
INFORMAZIONI GENERALI
La prostata è una ghiandola della grandezza di una castagna posizionata sotto la vescica e attorno all’uretra che ha il compito di produrre parte del liquido seminale. Con il termine di prostatectomia radicale si intende l’asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali e la successiva anastomosi (sutura) della vescica con il moncone uretrale. La decisione di sottoporre un Paziente all’intervento dipende dallo stadio clinico della malattia, dall’aspettativa di vita e dalle condizioni psicofisiche. In genere è ritenuto adatto a essere sottoposto all’intervento di prostatectomia radicale il Paziente con neoplasia prostatica clinicamente localizzata, con aspettativa di vita di almeno 10 anni e in condizioni generali soddisfacenti. Lo scopo è la rimozione chirurgica di tutto il tumore, consentendo la guarigione del Paziente. Tuttavia all’esame istologico del pezzo asportato, in una percentuale di casi superiore al 50%, il tumore risulta non essere confinato alla prostata.

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
La prostatectomia radicale può essere effettuata in anestesia generale o spinale. L’intervento dura circa tre ore e viene effettuato con tecnica laparoscopica, grazie a strumenti che vengono introdotti attraverso alcuni fori praticati sull’addome (senza incisioni chirurgiche). Alla fine dell’intervento, il “pezzo operatorio” (prostata e vescicole seminali) viene estratto eseguendo comunque un taglio, anche se decisamente più piccolo di quello previsto dalla tecnica classica. Il primo tempo dell’intervento è la linfoadenectomia pelvica di stadiazione (la stadiazione è il processo che serve a stabilire se le cellule tumorali si sono diffuse ad altri organi) che viene omesso nelle forme tumorali stratificate come “a basso rischio”. I tempi della prostatectomia radicale possono essere riassunti nei seguenti punti:
- sezione dei legamenti pubo-prostatici;
- legatura del complesso venoso dorsale;
- sezione dell’uretra;
- mobilizzazione della prostata, delle vescicole seminali con sezione dei vasi deferenti;
- sezione della giunzione prostato-vescicale;
- ricostruzione del collo vescicale;
- anastomosi vescico-uretrale.
Al termine dell’intervento, vengono lasciati in sede il catetere vescicale (posizionato all’inizio dell’intervento) ed un drenaggio (= tubo di silicone che ha lo scopo di consentire la fuoriuscita di sangue o altri liquidi dalla sede di intervento) addominale.

Nella maggior parte dei casi le perdite di sangue durante l’operazione e nel periodo post-operatorio risultano tali da non necessitare di emotrasfusioni; tuttavia vengono precauzionalmente richieste delle unità di emazie concentrate (globuli rossi) prima dell’intervento da utilizzare esclusivamente in caso di necessità.
Se il decorso post-operatorio è regolare, il Paziente potrà iniziare dopo 24-48 ore ad alimentarsi e a muoversi; la ferita viene medicata dopo 3-4 giorni ed i punti di sutura vengono rimossi entro 7-10 giorni dall’intervento. In assenza di complicanze il drenaggio viene rimosso dopo 3-4 giorni ed il paziente viene dimesso con catetere vescicale che verrà rimosso dopo 10-15 giorni. La rimozione di catetere ed i punti si sutura avverrà ambulatorialmente.
Dopo la dimissione vengono suggeriti un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l’astensione dalle normali attività lavorative per periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. È consigliabile evitare lunghi tragitti in macchina e l’uso di cicli e motocicli. Il primo controllo viene effettuato a distanza di 40-60 giorni e prevede il dosaggio del PSA e l’urinocoltura.
In caso di complicanze intraoperatorie non dominabili per via laparoscopica, l’intervento viene converito in tecnica OPEN con incisione cutanea tra ombelico e pube.

ALTERNATIVE PROPONIBILI
• Radioterapia esterna: nei Pazienti con cancro prostatico localizzato i risultati sulla sopravvivenza sono simili a quelli ottenuti con la terapia chirurgica. Essa può essere riservata ai Pazienti con più di 70 anni di età o in condizioni generali non ottimali. Rispetto alla prostatectomia radicale, la radioterapia è caratterizzata da un più alto tasso (30-40%) di progressione biochimica (cioè un aumento del PSA); la durata del trattamento è di circa 8 settimane, con 5 sedute di terapia per settimana. Così come la chirurgia, anche la radioterapia esterna non è priva di complicanze: impotenza (20- 90%); complicanze cardiovascolari (1-4%); lesioni rettali (0,1-0,3%); stenosi anorettali (2-23%); stenosi uretrali (0,6-32%); incontinenza totale (0-12,5%); presenta una mortalità dello 0,2-0,5%.
• Brachiterapia: consiste nell’impianto di semi radioattivi all’interno della ghiandola prostatica sotto controllo ecografico. È indicata nel trattamento del carcinoma iniziale della prostata e, rispetto alla prostatectomia radicale e alla terapia radiante, presenta rischi minori di incontinenza e di impotenza. È una metodica nuova e come tale non è ancora possibile confrontarne l’efficacia nel tempo rispetto alle terapie convenzionali e quantificarne le complicanze.
TERAPIE COMPLEMENTARI
In caso di margini di resezione del tumore positivi o di recidiva biochimica (aumento del PSA nei controlli postoperatori), potrebbe rendersi necessaria una terapia adiuvante mediante radioterapia o terapia ormonale (blocco androgenico).
RISCHI GENERICI
La prostatectomia radicale è considerata un intervento di chirurgia maggiore e come tale non è privo di complicanze. Il tasso di mortalità peri-operatoria, cioè quello relativo ai trenta giorni successivi all’intervento chirurgico, varia dall’1 al 4,6%; mentre la mortalità operatoria è inferiore allo 0,5%.
RISCHI SPECIFICI
Complicanze intraoperatorie
- emorragia intra-operatoria (< 10%);
- perforazione della parete rettale (0,1/0,2%): se minima viene riparata nel corso dell’intervento stesso; se la lesione rettale è di dimensioni più cospicue e la sola riparazione non offre sufficienti garanzie è necessario confezionare una colostomia temporanea (ano artificiale) per consentire il processo di guarigione;
- lesioni ureterali (0,1- 4,7%): necessitano di solito di un reimpianto dell’uretere in vescica.
Complicanze post-operatorie precoci
• trombo-emboliche 0,7-2,6%;
• infezioni di ferita 0,9-1,3%;
• linforrea (eccessiva produzione di linfa) o linfocele (raccolta saccata di linfa) 0,6-2%;
• cardiovascolari 1-4%;
• stenosi (restringimento) dell’anastomosi vescico-uretrale (0,6-32%).
Complicanze post-operatorie tardive:
• incontinenza urinaria (0 -12,5%);
• impotenza sessuale (10 al 75%).